【案例背景】

　　由于长期滥用毒品，戒毒人员身体素质较差，体弱多病，伴有机体多个器官或系统的严重损害，特别是对心脑血管、消化系统等的损害，且这种损害常呈现出综合性、隐匿性、疑难性、突发性等特性，突发急症、危重症多，严重危及到戒毒人员的身体健康和戒毒场所的安全稳定。

　　2020年新冠肺炎疫情暴发后，各戒毒场所进入疫情防控攻坚战时期，因为疫情防控工作的特殊性、复杂性、艰巨性，如何在常态化疫情防控和封闭执勤备勤模式下快速、安全、有效地处置急危重患病戒毒人员，确保戒毒人员生命安全，成为场所医疗工作的重中之重。

　　为切实保障戒毒人员的生命安全，维护场所安全稳定，我区司法行政戒毒系统更新观念、拓宽思路，跳出“高墙”思维，以“不为我所有，但为我所用”的新理念，积极推进戒毒医疗改革创新，深化医疗联合体（以下简称医联体）建设，戒毒医疗服务能力明显提升。

　　【案例基本情况】

　　病例一：

　　吴某，男，43岁，吸食海洛因9年多，饮酒，嗜烟。该戒毒人员于2021年3月18日入所。既往有10余年慢性胃炎病史、5年高血压病史、3年颈椎病史。入所后规律服药治疗，血压控制平稳。

　　2022年1月3日8时32分，吴某因“胸闷、心慌，伴左颈肩部疼痛2小时”到所医院急诊。诉早上6时30分起床后感觉有胸闷、心慌、剑突下隐痛等不适，疼痛呈阵发性发作，伴左颈肩部疼痛。自以为胃病、颈椎病发作，未予重视。8时30分左右，胸闷痛、心慌乏力等不适加重，呼吸急促，烦躁不安，左颈肩部疼痛症状加剧、伴左上肢活动受限，疼痛难忍立即就诊。值班医生拟诊“急性心肌梗死”。

　　立即启动远程医疗服务平台，进行远程心电图检查，同时给予吸氧、开通静脉通道、硝酸甘油片舌下含服等救治。8时35分远程心电诊断结果回报“1.窦性心律；2.急性下壁心肌梗死；3.ST-T改变”。随即启动医疗救治应急预案，上报医联体医院（桂林市中西医结合医院），呼叫120急救中心。

　　8时45分左右，吴某被转送到医联体医院，立即进行冠状动脉造影检查示“冠状动脉粥样硬化性心脏病①回旋支中远段次全闭塞，TIMI血流2级②前降支第一对角支弥漫性狭窄50-60%，TIMI血流3级③右冠脉弥漫性狭窄约30%，TIMI血流3级”；生化检查示“肌酸激酶1182 U/L；肌酸激酶同工酶77 U/L；高敏肌钙蛋白97470.00 ng/L；肌红蛋白111.5 ng/ml；B型钠尿肽前体764.4 pg/ml”。诊断：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。于9时12分左右进行冠脉造影支架置入手术治疗。

　　病例二：

　　吕某，男，36岁，吸毒史12年，于2021年9月17日入所。

　　2022年2月25日10时06分吕某因“胸闷、胸痛10分钟”由警察送至所医院就诊。患者诉约09时55分时在习艺车间突然出现胸闷、胸痛不适，胸骨后持续性闷胀痛，有胸骨后压榨感，向左侧背部放射，伴气促，少许咳嗽。当班执勤民警发现后立即送到所医院。在所医院测血压170/120mmHg；行心电图检查示“极度逆钟向转位、偶发室性早搏、ST-T改变（V2、V3、V4 T波高尖）”，拟诊“急性冠脉综合征、高血压3级”，予患者卧床休息、吸氧、降压、含服硝酸甘油、建立静脉通道、急查心肌酶等处置。同时与医联体医院（柳州市柳江区人民医院）开通远程视频会诊平台，在医联体医院专家指导下进行救治，建议给予患者“胸痛一包药”等治疗。10时20分复查远程心电图示“急性前间壁、前壁、高侧壁心肌梗死”，医联体专家诊断“急性心肌梗死”，建议立即转院进一步救治。第二强戒所立即启动医疗救治应急预案，上报医联体医院，同时呼叫120急救中心。

　　10时46分，吕某被转送到柳州市柳江区人民医院。完善相关检查后，于11时24分进行进入胸痛中心介入导管室行心脏冠脉造影检查，结果显示患者冠脉次全闭塞，狭窄99%，血流1-2级。医联体立即组织胸痛中心团队为患者行冠状动脉支架植入术。12时08分许，患者血管再通，血流完全恢复，病人胸痛胸闷症状消失，术后病人恢复良好，术后转入ICU治疗2天后转至戒毒人员专用病房治疗，3月2日痊愈出院。

　　病例三：

　　黄某某，男，41岁，有长达11年的吸毒史，否认有高血压、糖尿病等基础疾病，于2020年9月23日入所。

　　2021年10月14日18时因“右侧肢体乏力半3小时”步行到所医院就诊。自诉于今日15时左右突然出现右侧肢体乏力，无麻木、疼痛，无恶心、呕吐等不适。查体：血压128/88mmHg，心率68次/分。头颅五官未见异常，口齿清晰，步态正常，心肺腹部未见明显异常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。拟诊：右侧肢体不适待查。

　　10月15日9时，黄某某到所医院复诊，查体：血压158/104mmHg，右眼睑下垂，右口角歪斜伴流涎，右侧肢体肌力下降。拟诊：脑梗死。同时进行医疗远程视频会诊，在医联体（广西中医药大学第一附属医院就诊）专家建议下，立即转送进一步诊治。

　　10月15日9时15分左右，黄某某被转送到医联体医院，通过绿色通道，立即进行头颅CT检查：1.左侧基底节区腔隙性脑梗死2.双侧筛窦、额窦、蝶窦炎症；头颅MRI示：1.左侧基底节区、放射冠区急性脑梗死2.脑白质疏松3.两侧筛窦炎症，左侧上颌窦粘膜下囊肿，诊断：脑梗死急性期，予收住院和病重书面通知。

　　病例四：

　　郑某某，女，60岁，有20余年吸毒史，2021年9月19日入所。入所体检测血压为164/116mmHg，HIV-1抗体确证实验阳性。入所规律服降压药物，血压控制平稳。

　　2022年1月9日18时50分，郑某某因“右侧头部麻痛伴左侧上肢无力5分钟”到所医院就诊。查体：T36.8℃、P80次/分、R16次/分、BP186/113mmHg。神清，问之能对答，吐字稍不清。伸舌舌头偏向左侧，颈软，无抵抗。左上肢活动迟缓，上臂抬起不能过肩，左下肢屈伸正常，肌力Ⅲ级，肌张力基本正常；右侧上、下肢肌力ⅴ级，肌张力基本正常，两肺呼吸音清，心率齐，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。生理反射存在，病理反射未引出。拟诊为：脑出血。为进一步诊治，值班医生立即上报联体医院（南宁市第二人民医院五象医院），申请远程视频会诊。医联体专家会诊后建议立即转送，同时安排医务人员和救护车到所管理区大门接收戒毒人员。值班医生立即启动医疗救治应急预案，做好病人交接准备工作。

　　1月9日19时24分，郑某某被送到医联体医院，立即进行头颅CT检查，结果提示“右侧颞叶脑出血(出血约23ml)”，诊断：1.右颞叶脑出血2.HIV感染。予收住院，安排在戒毒人员专用病房住院治疗。

　　病例五：

　　张某某，男，44岁，有海洛因吸毒史14年，2021年7月20日入所。

　　2022年1月11日10时45分，张某某因“上腹疼痛5天，加重半天”到所医院就诊。自诉5天前开始出现上腹部阵发性隐痛不适，未重视。今天晨起腹痛加重，无反酸、嗳气、呕吐、腹泻、发热等。查体：生命体征平稳，神清。心肺未见异常。腹部平软，腹壁未见静脉曲张，右上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。拟诊：胃炎。予制酸、止痛等对症支持治疗，并留观1小时。

　　11时25分，患者诉腹部疼痛加重。查体：生命体征平稳，神清。痛苦面容，腹肌紧，上腹拒按，上腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。予急查腹部立位平片示：右侧膈下新月形游离气体，符合空腔脏器穿孔征象。诊断：消化道穿孔。为进一步诊治，遂即启动医疗救治应急预案，上报医联体医院（北海市第二人民医院）。

　　11时46分，患者转送到医联体医院，第一时间进行腹部CT检查，并完善相关生化检查。腹部CT示：少量气腹；血常规示：白细胞14.97×109/L、中性粒细胞百分率84.7%。诊断：1.急性弥漫性腹膜炎2.消化道穿孔。立即安排急诊手术，并收住院。

　　病例六：

　　谭某某，男，26岁，有4年吸毒史，2021年12月23日入所。入所体检：肝肾功能无明显异常，丙肝抗体阴性，乙肝表面抗原阴性。既往无特殊病史。

　　2022年1月12日20时5分，谭某某因“全身皮肤、巩膜黄染6天”到所医院就诊。自诉于6天前开始出现全身、巩膜黄染，伴有食欲欠佳、乏力等不适，无发热、头晕，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无皮肤瘙痒等不适。在所医院行肝功能检查示：TBIL 224.1umol/L、DBIL 139.7umol/L、IBIL 84.4umol/L、ALT 1521U/L、AST 999U/L，拟诊“黄疸查因肝衰竭”。值班医师考虑患者病情较急、重，经请示医院领导和医联体医院后，启动应急预案，呼叫120急救车转送到医联体医院。

　　21时25分，谭某某被转送到南宁市第三人民医院急诊科就诊，立即行腹部CT示：轻度脂肪肝；腹部B超示：肝内胆管壁增厚，考虑肝吸虫感染，门脉主干梢扩张；凝血功能示：PT-T 15.9S、PT-INR 1.45、PT-R 1.33、TT-T 16.8S、APTT-T 41.4S，诊断：1.急性肝衰竭2.黄疸查因（药物性肝病）。予收住院治疗。

　　【案例思考】

　　一、我区司法行政戒毒系统戒毒人员患急危重病情况

　　2018年3月“应收尽收”工作开展以来，我区严格参照监狱系统《暂予监外执行规定》所附《保外就医严重疾病范围》的标准来办理患病戒毒人员的所外就医。2018年3月至今，共办理所外就医353例，平均每年约88例。其中因突发严重心率失常如频发室早、心肌梗死等严重器质性心血管疾病共88例；因突发脑出血、脑梗死等严重脑血管疾病、颅内器质性疾病的37例；患急性肝衰竭、重型肝炎等严重消化系统疾病的36例；患各种恶性肿瘤的46例；其它突发严重威胁到戒毒人员生命安全的严重疾病或不能生活自理的182例。

　　二、戒毒医疗改革为戒毒场所安全稳定提供了强有力的医疗保障

　　结合上述急危重病例的成功处置情况来看，医联体医院在整个救治流程中发挥了重要作用，极大地提高了诊疗服务水平和急危重症救治能力。主要体现以下几方面。

　　（一）诊断迅速、明确。在检查互认、技术支持的基础上，通过医疗远程视频会诊、远程诊断中心平台，借助医联体专家技术力量，当场所戒毒人员出现急危重症、疑难杂症时，能在最短的时间内明确诊断，为之后的医疗救治提供明确方向。

　　（二）院前处置规范、及时。在面对急危重病症或疑难杂症时，患者在医联体专家的专业指导下进行院前救治，确保了患者在转送至医联体医院前，得到规范、专业、及时的救治，为患者争取了宝贵的抢救时间，充分体现“时间就是生命”的紧急性。

　　（三）转送渠道通畅、快速。在得知患者病情后，医联体医院或120急救中心能第一时间派出专业的医疗救治队伍到场所转送患者，确保患者在转送途中得到专业的救治和生命监护。

　　（四）医疗救治无缝衔接。绿色救治通道保持通畅，患者在转送到医联体医院后，能在第一时间安排进入手术室或重病监护室或戒毒人员专用病房，减少中间环节，实现无缝衔接。

　　三、如何确保医联体建设工作落到实处和长远发展

　　（一）要全面统筹、谋划、推进戒毒医疗改革工作。要在了解国家相关政策的基础上，积极加强与自治区卫健部门、驻地卫健部门和当地政府、社会医院的沟通协调，取得他们的认可和支持，将戒毒场所医疗机构纳入统筹发展的“大盘子”。充分了解当前医药卫生体制改革工作，寻求共同工作目标，在沟通协商中能更好地达成一致，更容易明确合作机制、工作内容和工作方式，并形成书面文字材料，制定合乎工作实际的协议、章程、制度等。

　　（二）深化细化医联体合作机制。为实现医联体内资源共享、技术协作、管理协同、优势互补、利益共享、责任共担的工作目标，要不断深化细化合作机制，定期召开联席工作会议，部署相关业务工作；制定医联体实施方案和具体工作措施与办法。要在技术帮扶、人才培养、临床带教、业务指导、教学查房、医疗救治、责任共担、科研协作等方面进行细化、具体化、可操作化。制定出针对性的措施，例如在急危重病人救治方面的责任分担与工作流程规范的制定；对医务人员继续教育、人才培训、派驻对口支援医院等方面的细化；对专家到所内业务指导、巡诊、坐诊、知识讲座等工作再进一步深化，制定针对性的具体的工作内容和制度。

　　（三）深化与医联体医院的对接沟通。各戒毒所医院与医联体医院形成顺畅有效的沟通协调机制，定期召开工作协调会、联席会等，加强与医疗体上级医院的联系，不断细化医联体工作内容，提高医疗质量和安全管理工作水平，推进场所戒毒医疗各项工作提质增效。

　　（四）强化信息互通，畅通救治通道。场所戒毒人员需要转诊和危急重病人救治时，要明确患病戒毒人员的生命体征、意识状态、症状体征、初步诊断等基本情况书面或电话通报上级医院，便于开通救治绿色通道。需要使用专用病房的，要提前通知专用病房所在科室，便于病房的准备，提前落实安保措施。