背景介绍

　　保险具有分散风险

　　补偿损失的基本功能

　　对于保险消费者来说

　　具有重要的保障意义

　　

　　但往往在现实中

　　“投保容易、理赔难”

　　请看殷都区法院日前审结的

　　一起意外伤害保险合同纠纷案

　　

　　

　　

　　基本案情

　　张某某在锯树时

　　被树干砸伤意外死亡

　　现场人员立即拨打120

　　医院诊断：呼吸、心跳骤停

　　当天其家属谢某某报警

　　死者张某某在保险公司投保有

　　个人人身意外伤害保险

　　保单约定

　　人身意外伤害身故/伤残责任80000元

　　该保单显示被保险人张某某

　　职业类别为第三类

　　职务/工种为长短工

　　

　　该保单特别约定第5条：

　　针对意外事故造成的身故、残疾及医疗

　　保险人根据出险时被保险人

　　所从事工作或活动对应的职业类别

　　在保险责任范围内按条款约定

　　计算给付的保险金数额后

　　乘以下表的给付比例

　　给付保险金

　　职业工种所对应的给付比例：

　　一类100%、二类100%、

　　三类100%、四类30%、

　　五类10%、六类5%、拒保0%。

　　

　　原告谢某某请求被告支付

　　保险金80000元

　　保险公司辩称

　　根据保单中特别约定

　　出险时张某某系锯木工人

　　属于“职业分类表”中的第五类

　　因此应按照保险金额的

10%予以赔付即8000元

　　

　　

　　

　　法院判决

　　法院经审理认为

　　本案中死者张某某

　　在被告处投保有

　　人身意外伤害保险

　　被告对死者的意外死亡没有异议

　　原告作为死者的法定继承人

　　被告应按照保险责任约定赔付原告

　　被告向本院提供的“职业分类表”

　　并无死者的签字

　　被告也未能提供证据证明

　　其已尽到提示说明义务

　　而且保险单上显示的

　　“被保险人张某某职业类别为第三类，

　　职务/工种为长短工”

　　故被告应赔偿原告

　　人身意外伤害身故保险金80000元

　　

　　

　　

　　法官说法

　　近年来

　　法院在司法审判实践中

　　注重对保险合同“格式条款”

　　进行穿透性审查

　　让无理拒赔者依法担责

　　切实维护保险消费者的合法权益

　　有效规范了保险事业的健康发展

　　更好地实现了社会公平正义

　　取得了良好法律效果和社会效果

　　在此提醒保险公司

　　切实履行法定义务

　　是保险公司降低法律风险

　　减少法律纠纷的根本

　　要切实执行承保实务操作规程

　　完善保险合同手续

　　履行好免责条款的提示和说明义务

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　

原文链接：http://www.hncourt.gov.cn/public/detail.php?id=195611
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